基本情况

姓  名

性 别

出生年月

籍  贯

身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；

烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；

优抚对象子女：□是 □否；因公牺牲警察子女：□是 □否；

原建档立卡贫困家庭学生（指2020年及以前入学的卡户学生，2020年以后入学的稳定脱贫户学生不再认定为特殊困难学生，但应认定为家庭经济困难或一般困难学生）：□是 □否；

脱贫不稳定农村低收入家庭学生：□是 □否；易返贫致贫农村低收入家庭学生：£是 □否；

因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难农村低收入家庭学生：£是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                  。家庭遭受突发意外事件：                    。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                             。

家庭成员失业情况：                     。家庭欠债情况：                             。

其他情况：                                                               。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

高

校

认定情况

民主评议

推

荐

档

次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：

      年     月      日

B.家庭经济困难  □

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

院

（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。  

□  不同意评议小组意见。调整为                。  

工作组组长签字：

         年    月    日

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。  

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：  

负责人签字：        

       年    月    日

（加盖部门公章）

其他学校认定情况

年级评议

推

荐

档

次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

年级长（主任）签字：

      年     月      日

B.家庭经济困难  □

C.家庭经济一般困难  □

D.家庭经济不困难  □

认认定决定

认

定

工

作

组

意

见

经学生所在年级提请，本工作组认真核实，

□  同意年级评议意见。  

□  不同意年级评议意见。调整为：  

负责人签字：        

         年      月     日

（加盖学校资助部门或学校公章）